八王子共生社会推進会議 会員入会申込書
  1. 八王子共生社会推進会議に入会申し込みをいたします。
  2. 団体会員・個人会員どちらでも申し込み出来ます。
  3. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
申込日  西暦日 
団体名
(個人はお名前)
 ふりがな  
 団体代表者名  
ふりがな  
性別  男性  女性
住所   
 
電話番号   
 携帯電話  
FAX 番号  
メールアドレス
(再度入力)
 団体HPアドレス  
会員区分
(年会費)
団体正会員(1,000円)
個人正会員(1,000円)
賛助会員(1口1,000円 1口以上
生年月日  西暦日生  歳 
 団体の活動案内
(個人会員は興味のある活動)
 
 今までの活動履歴  
 所属している団体
(個人会員は記入)
 
 備考  

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、会員管理担当者が管理します。
  2. 解らない事がありましたら080-3459-2815まで連絡下さい。
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